راهنمای پرداخت خسارت بیمه درمان

فرآیند پرداخت خسارت

پرداخت هزینه های درمانی بیمه شدگان در بیمه سامان به 3 شکل انجام می پذیرد.

1)مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد با معرفینامه

2) مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد بدون معرفینامه

3)مراجعه به مرکز غیر طرف قرارداد

بیمه شدگان گرامی بیمه سامان، برای استفاده از مزایای بیمه درمان سامان میبایست قبل از مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد  (لینک به صفحه مراکز درمانی) ، با مراجعه به دفتر مرکزی بیمه سامان در ساعات کاری (لینک به صفحه تماس با ما) و یا شعب بیمه سامان در شهرستانها (لینک به صفحه شعب و نمایندگان)،  معرفینامه جهت انجام برخی خدمات درمانی دریافت نمایند.

1)مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد با معرفینامه

در صورتیکه مرکز درمانی طرف قرارداد با بیمه گر اولیه باشد بیمه شده فقط هزینه های خارج از تعهد بیمه سامان را پرداخت مینماید و نیازی به پرداخت فرانشیز نمیباشد مشروط بر اینکه سهم بیمه سامان از حداکثر سقف معرفینامه تجاوز ننماید.

در صورتیکه مرکز درمانی طرف قرارداد با بیمه گر اولیه نباشد بیمه شده علاوه بر فرانشیز هزینه های خارج از تعهد و مازاد سقف را پرداخت مینماید  .

در نهایت اصل سند توسط مرکز طرف قرارداد جهت پرداخت برای بیمه سامان ارسال میگردد.

2) مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد بدون معرفینامه

خسارت بر اساس تعرفه مرکز محاسبه و پرداخت شده و ما بالتفاوت تعرفه مشمول کسور میگردد.

3)مراجعه به مرکز غیر طرف قرارداد

بیمه شدگانی که به صورت متفرقه به مراکز درمانی مراجعه می نمایند میتوانند مدارک پزشکی خود را حداکثر  تا 4 ماه بعد از تاریخ درج شده در مدارک پزشکی، به واحد مدیریت منابع انسانی محل خدمت خود تحویل دهند تا مراحل پرداخت خسارت توسط مسئولین مربوطه پیگیری شود. پس از تایید مدارک و انجام مراحل اداری، هزینه های درمانی پرداخت میگردد.

یادآوری میگردد خسارت بر اساس مراکز هم طراز محاسبه و مازاد تعرفه ها مشمول کسور میگردد.

مدارک لازم جهت صدور معرفینامه:

1-کپی صفحه اول دفترچه بیمار

2-کپی کارت درمانی یا نامه بیمه گذار یا نامه نماینده

3-کپی دستور پزشک معالج

گردش کار پرداخت خسارت :

    اعلام کتبی خسارت از طرف بيمه گذار در فرم مربوطه
    ثبت و تشکيل پرونده خسارت توسط بيمه گر
    جمع آوری مدارک اوليه جهت تشکيل پرونده و بررسی آن
    بررسی و ارزش گذاری هزینه نقص عضو توسط پزشک معتمد
    رسيدگی و ارزيابی خسارت پس از کارشناسی و تکميل مدارک و تعیین حدود تعهدات بیمه گر
    محاسبه خسارت
    صدور حواله خسارت

 


 

تماس با سامان

آدرس: تهران، خیابان خالد اسلامبولی (وزراء)، شماره 123
کدپستی: 1513813119
تلفن : 8943
نمابر: 88700204


واحد بازرسی و نظارت:
ایمیل: complaint[at]samaninsurance[dot]ir

text